ANAK LAMPIRAN 1.B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Makassar, 24 Juli 2021
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Makassar
di
Makassar

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor : W20.A1/           /KP.05.2/VII/2021

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja Pengadilan Agama Makassar
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Alasan Penting 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
IV. LAMANYA CUTI
Selama Mulai Tanggal s/d
V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN Paraf 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan Petugas Cuti 3. CUTI SAKIT
2019 4. CUTI MELAHIRKAN
2020 5. CUTI ALASAN PENTING
2021 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Telp.
        Hormat Saya
MUHAMMAD TASFIR THAMRIN, S.Ag
NIP. 197807072014081001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI




VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI